“十四五”期间，商州区医疗保障局坚持以人民健康为中心，聚焦群众急难愁盼，在制度完善、改革攻坚、监管强化、服务优化等方面持续发力，交出了一份沉甸甸的民生答卷，稳稳托起了商州百姓的健康梦。

制度体系不断完善。顺利完成原城镇居民和新农合制度整合，以及职工基本医保和生育保险整合，充分发挥三重保障制度的梯次减负功能。理顺并健全筹资机制，城镇职工参保按上年度职工工资总额的8.6%征缴，城乡居民参保政府补助由2019年的人均520元提高到2025年的700元。探索建立多层次医疗保障体系，实施了普惠型商业健康保险。建成三级经办服务体系，率先实现镇（街道）医保服务站和村（社区）医保服务室全覆盖。

“应参尽参”落地落实。落实基本医疗保险参保长效机制，建立激励约束等措施，以建立健全全民参保“一人一档”数据库和加强宣传动员为有力抓手，确保基本医保应参尽参。2025年，全区城乡居民参保406255人，参保率97.04%，已脱贫及重点监测人口参加城乡居民基本医疗保险达100%，视同参保10851人。城镇职工医保参保599家单位、29149人，筹资6317.47万元。

保障范围持续扩大。五年来，累计完善落地惠民政策85项。将门诊慢特病种类由25种增加到46种，特殊药品保障种类由60种增加到284种。落实新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围，医保《药品目录》增至3159个。

医保改革纵深推进。支付方式改革成效明显，全区2家二级公立医院、8家民营医院已实现DIP支付全流程线上管理，病种覆盖率达99.98%，基金支付率达98.41%，有效规范了医疗服务行为，控制了医疗费用不合理上涨。药耗采购惠民明显，2023至2024年度，全区执行国省集采药品达25批次979个品种，为群众减少药品费用达1950万元，有效节约了医保基金，减轻了群众就医负担。

基金监管成效显著。制定印发《2023至2025三年基金管理方案》，完善政策体系。利用每年4月医保基金监管宣传月活动，多渠道、多形式宣传医保政策。不断强化培训宣传、自查规范、审核稽核等，开展各类检查20多批次，追回医保基金342.59万元，处罚95.65万元。对8家医疗机构申报的269条医疗服务项目价格进行备案，对省医保平台反馈的8批次涉及96个品规药品价格进行督查规范，完成135家区级定点零售药店、17家定点公立医院和民营医院、13家定点诊所、379家基卫HIS的医保药品耗材追溯信息采集接口改造及信息上传工作任务。构建“常态化监管+智能监管+社会化监督”的立体监管体系，保持欺诈骗保“零容忍”高压态势，累计核查线索2000余条、涉及250余家定点医药机构，追回医保基金47219.77元，处罚53914.28元，监管精准度显著提升。

乡村振兴支持有力。落实困难人口参保缴费分类资助政策，加强高额医疗费用负担患者监测预警，健全防止因病返贫致贫长效机制。截至目前，建档立卡脱贫户个人自付费用大于0.5万元的有3193人；重点监测对象个人自付费用大于0.5万元的有236人；一般农户个人自付费用大于1.7万元的有3008人。

智慧医保加速落地。信息建设步伐加快，“三电子两支付”落地应用，实现了从“卡结算”“码结算”到“刷脸结算”的转变，就医购药便捷度和智能化水平显著提升。落实编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”要求，结算清单上传和质控率达100%。经办服务便捷高效，通过优化报销流程，推行“前台受理、后台审核、财务拨付”模式，将报销时限从规定的30个工作日压缩至15个工作日，真正实现了报销“加速度”。同时，畅通民意渠道，及时处理群众诉求，共处理热线工单972件，回复率和回访满意率达100%。

展望“十五五”，商州区医疗保障局将继续促进参保提质增量，防范基金运行风险，优化医药服务管理，推进信息化建设，推动医改走向纵深，为群众提供更加便捷、高效、温暖的医保经办服务。（商州融媒供稿）