近年来，福建省安溪县致力于打造学习推广三明医改经验的“安溪样本”，立足促进分级诊疗，因地制宜在全省率先探索实践一个云总院和两个实体总院的县域医共体“1＋2”模式，推动普通专科、技术资源下沉，推行中医“共享药房”“一号管三天”、先诊疗后付费、慢病管理中心、府院合作（安溪县与福建省附一医院合作共建“安溪医学中心”）等新经验新做法，提升医疗服务能力，基本形成县域内分级诊疗新格局，县域内住院量占比72.91％、县域内就诊率80.83％，排名均居全市第前列，基本实现“日常疾病在基层解决”。

实施县域医共体“1＋2”模式，形成良性竞争发展格局

立足县情，双轮驱动。制定实施系列政策，出台医共体内部运行指南，打通和理顺制约医共体建设的政策瓶颈，健全外部治理。鉴于安溪地处丘陵地带，地域广（3057.28平方公里）、人口多（常住人口100.36万）、乡镇分散（24个乡镇）的特点，组建县医院总院、中医院总院两个县域医共体，并保留各乡镇卫生院作为分院独立法人地位，调动分院参与改革发展的激情与活力。

分层考核，良性竞争。建立评价指标体系，加强绩效管理。考核指标分别设置全县指标、总院指标和本院指标，考核结果与绩效年薪挂钩，达到既竞争又合作的目的。目前，县医院已跻身全省县级医院前列，县中医院从“二甲”晋升为“三甲”医院。在“双总院”引领下，22家基层医疗机构达到全国“优质服务基层行”国家基本标准，其中3家达到推荐标准。

明确权责，差异发展。建立“3＋1”权责清单（政府办医权责清单、内部管理权责清单、外部监管权责清单、医院发展工作清单），明确功能定位。县医院、中医院分别以三甲综合性医院、三甲中医院为发展目标，引导牵头医院实行差异化发展；积极培育官桥、湖头、蓬莱等7个乡镇卫生院作为县域医疗次中心，在分级诊疗中起到承上启下的作用；其他基层医疗机构以“救急治慢”功能为主。

信息赋能，资源共享。打造1个“云总院”，构建覆盖全县24个乡镇的县域医疗一体化信息系统。该系统将县乡（镇）村三级医疗卫生机构“串联起来”，各医院成为“云总院”的“科室”，形成合作和利益机制，构建医共体“总院＋分院”“专科＋全科”“县域运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同服务模式。同时，依托可穿戴设备，收集和传输患者数据，简化医疗流程、改善就医体验。从而实现资源互通、信息共享、转诊顺畅、惠民同步、质控平行，方便行政监管。

用活“总院制度”，实现优质资源扩容下沉

“做强龙头”提升留诊能力。紧抓分级诊疗的“关键枢纽”，做强、做精县级医院。向上与国家区域医疗中心、省属公立医院等建立多形式医联体合作关系，上级医院通过医疗资源统筹和辐射带动，对县域内医疗技术、人才、学科进行帮扶，提升全县医疗资源可及性。例如，与福建医科大学附属第一医院合作建设“安溪医学中心”，开创1个医院与1个县的全面合作新模式。向内深入实施国家“千县工程”，完成急诊急救“五大中心”及临床服务“五大中心”建设，疑难重症诊疗能力明显提升，县域外住院量占比从43％下降到27％，越来越多群众留在县域内就诊。

“双向循环”带动基层发展。纵向上，整合总院医疗资源，把优质医疗队伍“沉”下去，并建立慢病、精神、中医、妇幼健康4个专科联盟，推动分级诊疗规范化和标准化。“双总院”累计下派2.7万多人次到基层开展坐诊、指导，帮扶分院开展新技术新项目40个，距离县医院只有1公里的城厢卫生院不仅没有被虹吸，反而以慢病管理和公卫服务为切入点，业务收入稳步增长；偏远的蓝田卫生院仅靠小针刀一项技术盘活一家医院。建立双向转诊管理办法，明确双向转诊标准及流程，总院内部双向转诊超3.1万人次。横向上，建设互联互通的县域医学影像、心电诊断、临床检验、病理诊断、远程会诊、消毒供应等“6＋N”技术服务中心，实现优质资源共建共享。

“急慢分治”护佑群众健康。设立县域慢病管理中心，以高血压、糖尿病等六种慢性病为切入点，打造全专结合的服务团队，推动形成防、治、管一体的分工协同格局，对慢病患者实行一揽子健康管理，提升县乡（镇）村一体化的慢病医防融合管理能力。完善县乡村三级急诊急救体系，加强120急救调度平台和“空、地”医疗救治能力建设，建设2个急救中心、9个急救分中心、14个急救站；推行“心电村村通”，将心电图机配置到主要行政村，数据上传到县级诊断中心，由县级医院负责诊断、指导先期救治、安排转诊，打通胸痛救治“最后一公里”。2023年以来已审核、会诊基层卫生院、村卫生所报告1.7万多例，成功救治86人次。通过努力，县域内以“救急治慢”为主的医技水平不断提升，逐步实现健康知识有人教、慢性疾病管得好、急危重症有得救。

“以人为本”做好暖心服务。率先实施“先诊疗后付费”，2019年以来已有45万人次享受该服务。率先在县域推行“一次挂号管三天”政策，2024年6月以来已有3.1万多人次受益，减免诊察费68万元。建立“基层检查＋上级诊断＋结果互认”机制，患者在基层开单结算直接到总院检查，享受三级医院服务，单次节省约30％的检查费用。患者就医满意度从86.61％提升到95.79％。

用好“人才政策”，激活医疗卫生发展动力源

公开竞聘把人才“选上来”。探索引入竞争机制，公开竞聘县医院、县中医院和12家乡镇卫生院院长，并实行目标年薪制。2021年起，总院牵头机构的院长、党委书记、总会计师和成员单位院长均实行目标年薪制。通过公开竞聘和目标年薪制极大提升医院管理效能，湖头医院严控药占比，在药占比下降25个百分点的情况下，2023年业务收入对比2017年增长101％。县级公立医院参照建立中层干部公开竞聘选拔机制，建立“能者上、平者让、庸者下”的选拔制度，搭建“比学赶超”的平台，使优秀人才有为更有位。

刚柔并济把人才“引进来”。柔性引进享受国务院特殊津贴专家黄昌明（福建医科大学附属协和医院）、杨叔禹（厦门大学附属第一医院）等知名专家37人（其中：第二层次19人，第三层次18人），建立2个“科研工作室”、26个“名医工作室”，实现科研工作室“零的突破”，通过人才引领学科建设，快速提升高精尖手术、急危重诊疗等能力，实现“弯道超车”。2023年三级公立医院Ⅲ、Ⅳ级手术占比达56.2％，较2018年提高12.6个百分点。

创新机制把人才“用起来”。探索县级公立医院人事编制备案制管理，破解“无编可用”问题。已先后招聘备案制人员463人（目前在岗317人）。县级公立医院人才招聘实现两个首次突破、一个大幅增加：首次突破全职引进高层次医学人才、博士学历人才引进难题，硕士医学毕业生招聘大幅增加。2023年全县卫生技术人员中有博士3人、硕士154人，高级职称428人。

多措并举把人才“留下来”。深化薪酬制度改革，采取工资总额核定等措施，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的薪酬分配机制，提高医务人员薪资待遇水平，2023年，县级医院、基层医疗机构在职职工工资性收入对比2018年分别提升10.6％、62.2％。同时，落实职称晋升、合理流动、表彰奖励、资金保障等，充分调动医务人员积极性；例如，建立基层卫技人员专设岗位、积分交流、公开选拔等合理流动机制，已流动115人，达到稳定队伍、激发活力的目的。

组建“共享药房”，传承发展中医药事业

以信息化促进服务全覆盖。建设县域信息一体化平台，推动管理“一张网”，并组建“中医联盟”，患者在任一联盟单位中医诊疗并开方后，诊疗信息和药方实时传送至“共享药房”平台，经专业审核、调剂后送煎药中心煎煮，解决了基层中医诊治“用药难”问题，基层无需配备中药房，群众在乡镇就可以方便看中医、用中药，实现中药房“县域共享”。

以规模化实现成本再降低。定期分析基层医疗机构中药材需求并集中采购，降低成本且提升质量，通过审核企业资质、建立完整购进记录、评估药品供货商并实行末位淘汰制等举措，使中药材品质从二等升至特等，提升了两个档次。

以一体化打通最后一公里。完成中药代煎后，通过智慧配送实现环城代煎2小时送上门，乡镇代煎24小时到基层网点，中药饮片送进村，统一包装、统一配送，免去患者往返奔波之苦。2017年以来已配送中药饮片421.72万包，其中2023年配送约100万包，是2017年的15.6倍。

以共享化激发基层积极性。“共享药房”将中药加成利润部分50％分给委托代煎的联盟单位，极大提高了基层医疗机构开展中医药诊疗的积极性，不断提升基层中医药服务能力，将更多的患者留在基层就诊，有效推动分级诊疗，群众对中医药服务满意率达97.58％。

强化“医保联动”，助推分级诊疗走深走实

发挥医保杠杆作用。拉开不同等级医疗机构医保报销比例，明显向基层就诊患者倾斜，并加大医保政策宣传力度，引导参保群众合理选择就医。落实医联（共）体内上、下级医院双向转诊免除二次起付线，减轻群众就医负担，从而促进双向转诊。优化医保便民服务，24个乡镇100％启动医保经办服务窗口，440家公益性村卫生所100％开通医保定点，实现医保“村村通”，切实打通服务群众“最后一公里”。建设医保基金多点结算应用项目，实现多码协同、诊间结算、床旁结算、医保移动支付、医保电子票据服务等，实现服务流程再优化，让群众少跑腿。新增支付电子健康卡、医保电子凭证等电子身份认证介质，实现无卡便捷就医。2021年6月以来多点结算应用累计结算笔数347642笔。

改革医保支付方式。实施县域医保基金打包支付改革，推动医保基金从“被动控费”向“主动控费”转变，激发医共体减少群众转外就诊的内在动力，连续获评医保基金打包支付考核“优秀”等次。推进多元复合型医保支付方式改革，例如，推进DRG支付方式改革，患者住院次均费用减少近1000元，人均自付费用减少近700元。例如，在第三医院推行精神类疾病按床日收付费改革，患者实际报销比提升10.49％，达到75.87％，住院日均费用下降115.57元。

支持中医药发展。中医医院的医保报销比例降低一个医院等级标准执行，将恶性肿瘤的中医治疗纳入门诊特殊病种，提高参保患者中医药治疗报销水平。率先推行中医特色优势门诊病种医保支付方式改革，将10个中医药治疗优势明显、诊疗规范、路径清晰、疗效确切的门诊病种治疗费用纳入医保支付范围，推动医保统筹基金的使用从住院向门诊延伸，2023年县中医院开展中医特色优势门诊的群众报销比达65.82％，中医治疗费用占比达78.06％。

未来，安溪县将持续牢固树立“大卫生、大健康”理念，抓改革、补短板、强弱项，推进分级诊疗工作再上新台阶。（供稿人：黄阿玲　赵佳琦）